Gynaecologisch Centrum

Wat is de NOTABLE STUDIE?

De NOTABLE studie, een niet-commerciële studie die is opgestart op 1 december 2015, heeft als doel om de techniek van NOTES gerandomizeerd te vergelijken met deze van de klassieke laparoscopie of ‘kijkprocedure via de navel’. De NOTABLE studie onderzoekt de waarde van deze techniek bij het operatief verwijderen van één of beide eierstokken (adnexectomie).

De studie loopt tot 30 mei 2018.

Wat is NOTES?

NOTES is de afkorting van ‘Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery’. Bij NOTES wordt gebruik gemaakt van de natuurlijke lichaamsopeningen om een operatie uit te voeren in een lichaamsholte. Bij de vrouw is de vagina een toegangsweg tot de buikholte. Deze wordt eigenlijk al heel lang gebruikt bij de operatieve behandeling van vrouwenziekten.

Wat is NOSCAR?

NOSCAR betekent ‘geen litteken’. NOTES kan littekens op de buikwand vermijden. Dit is esthetisch belangrijk. Misschien kan het vermijden van littekens op de buikwand er ook voor zorgen dat vrouwen na NOTES minder pijn hebben en sneller naar huis kunnen gaan om in de vertrouwde thuisomgeving verder te herstellen.

Wat betekent gerandomiseerd?

Eerder zogenaamd observationeel onderzoek (links naar drie artikels GYSU-zie JBAe) laat vermoeden dat vrouwen na NOTES minder pijn lijken te hebben en sneller bij de familie kunnen terugkeren. Echter, bij het invoeren van deze techniek binnen onze dienst in 2013 werd haast zeker een geselecteerde groep van vrouwen (geen overgewicht, geen eerdere ingrepen, jongere leeftijd,...) behandeld. Dit stelt ons voor de volgende vraag: is de snellere terugkeer naar huis en het voelen van minder pijn in de NOTES groep het gevolg van de NOTES techniek op zich of het gevolg van de selectie van meer geschikte gezonde vrouwen?

De NOTABLE studie werd opgestart om deze onzekerheid correct te kunnen beantwoorden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van randomisatie. Het feit of een proefpersoon behandeld wordt met NOTES of een klassieke kijkprocedure wordt niet bepaald door de voorkeur van de gynaecoloog of de vrouw, maar door een lijst van willekeurige cijfers ‘at random’ gemaakt door een computerprogramma.

Ben ik ‘proefkonijn’ als ik deelneem aan de NOTABLE studie?

De eerste ingrepen werden uitgevoerd in november 2013. Het voorbereidende proces van de ‘chirurgische leercurve’ bedroeg twee jaar. De techniek is nu volledig verfijnd om veilig te worden aangeboden in deze studie.

De vakliteratuur beschrijft hoe langer hoe meer dat personen behandeld in een goed uitgevoerde klinische studie doorgaans betere zorg krijgen dan in een gelijkaardige situatie buiten studieverband. Op zich lijkt dit geen positieve vaststelling, maar het feit staat vast: op tal van punten biedt deelname aan een studie meer kans op kwaliteitsvolle zorg. Dit is ook het geval bij deelname aan de NOTABLE studie. De voordelen ten opzichte van niet deelname zullen bij een eerste uitvoerig gesprek, counseling genaamd, punt voor punt worden besproken. U zal merken dat de onderzoekers aan de kwaliteitsvolle behandeling van Uw gezondheidsprobleem alle voorrang geven. Op tal van momenten in het zorgproces werd de zorg door de vele zorgverstrekkers die U zal ontmoeten binnen deze studie voor U als patiënte verbeterd: aandacht voor veilige en op maat gedoseerde anesthesie om de kans op misselijkheid te verminderen, aandacht voor doeltreffende pijnstilling via een standaard pijnprotocol, opvang en informatie door verpleegkundigen van het dagziekenhuis voor het bevorderen van de zelfredzaamheid thuis, klare afspraken over de mogelijkheden tot overleg met artsen bij probleem, sluitende communicatie en overdracht van gegevens naar de huisarts, afspraak voor eerste medische kontrole één week na de ingreep, ...

Wat als ik niet wens deel te nemen aan de studie?

De Belgische wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon (B.S., 18 mei 2004) (link) voorziet in alle omstandigheden dat de deelname vrijwillig moet zijn na grondige informatieverstrekking over alle aspecten van het onderzoek. Sterker nog, zelfs indien U om welke redenen dan ook, na ondertekening van geïnformeerde toestemming niet langer aan het onderzoek wil deelnemen, dan behoort het tot uw rechten als proefpersoon om verdere deelname te beëindigen. Ook in dit geval zullen de artsen-onderzoekers U dezelfde kwaliteit van zorg verstrekken als deze die U normaal zou ontvangen voor het gezondheidsprobleem volgens de huidige bestaande goede praktijkvoering.

Wordt mijn deelname aan de studie vergoed?

Deze studie wordt niet gesponsord door de farmaceutische industrie. Het onderzoek is dus niet-commercieel en onafhankelijk. Deelname aan dit onderzoek wordt dan ook niet vergoed. De geplande heelkundige behandeling wordt wel terugbetaald in het kader van de verplichte gezondheidsverzekering. Voor de prestatie hysterectomie wordt aan uw mutualiteit gefactureerd volgens de nomenclatuur. De enige twee bijkomende raadplegingen (counselingsgesprek en kontrole één week na de ingreep) worden niet aangerekend noch aan U of noch aan de ziekteverzekering.

Wat wordt er gemeten in deze studie?

De NOTABLE studie meet de gezondheidsuitkomsten die voor een vrouw die één of beide eierstokken moet laten verwijderen belangrijk zijn: Hoe lang moet ik in het hospitaal verblijven? Zal ik pijn hebben na deze ingreep en hoe lang? Loop ik kans op pijn bij sexueel contact na deze ingreep? Zijn er verwikkelingen na deze procedure? Wat met mijn sexuele beleving op langere termijn? Om al deze vragen te beantwoorden werden externe vakexperten betrokken bij het opzetten en het opvolgen van de studie.

Hoe lang duurt de studie en hoe verloopt ze?

De studie duurt zes maanden. Op de dag van de ingreep mag de vrouw zelf s’avonds beslissen of zij het dagziekenhuis wil verlaten om thuis te herstellen dan wel verkiest om te overnachten. De vrouw beslist zelf op grond van hoe fit zij zich voelt. Op de mogelijkheid tot ontslag uit het dagziekenhuis wordt uiteraard toegezien door een arts met ervaring die de ingreep niet heeft uitgevoerd. Deze arts kan steeds een tegengesteld advies geven indien hij van oordeel is op basis van dossiergegevens dat een ontslag op de dag van de ingreep gezondheidsrisico’s zou kunnen opleveren. De ingrepen van alle vrouwen die deelnemen aan de studie worden uitgevoerd door één arts die even bedreven is in het uitvoeren van de beide technieken. Zowel U als de arts die het ontslag regelt zijn niet op de hoogte van de uitgevoerde techniek (blindering) omdat voorkennis van de uitgevoerde ingreep de resultaten van de pijnmetingen onbewust zou kunnen beïnvloeden. Daarom wordt gebruik gemaakt van oppervlakkige huidincisies in de NOTES groep vergelijkbaar met de littekens van de groep die de klassieke kijkprocedure via de navel ondergaat. Deze procedure werd reeds vroeger gebruikt om de plaats van de arthroscopie (kijkprocedure in kniegewricht) te evalueren tegenover de vroegere praktijk van arthrotomie (met een grote insnede openleggen van het kniegewricht). De verbanden zijn gelijkaardig in beide groepen en blijven één week ter plaatse. Na het ontslag dient de studiepersoon tweemaal per dag de pijn te meten met een VAS meetlatje (VAS: Visual Analogue Scale) gedurende één week. De studiepersoon mag ook persoonlijke gevoelens en ervaringen noteren in het meegegeven dagboek. Na één week al wordt een eerste raadpleging voorzien. Zes weken na de ingreep wordt de klassieke ‘postoperatieve’ kontrole voorzien. Rond drie en zes maanden na de ingreep wordt een vragenlijst opgestuurd die anoniem ingevuld en gecodeerd met het unieke studienummer in een vooraf van postzegel voorziene enveloppe wordt gestuurd aan de onderzoekers.  Na zes maanden zal de gebruikte techniek op verzoek worden meegedeeld.

Vertrouwelijkheid

De onderzoekers houden zich aan de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens (B.S., 18 maart 1993) en bijhorend KB (Koninklijk Besluit) (link). Bij aanvang van de studie wordt iedere persoon gecodeerd via een uniek studienummer. Deze code laat anonieme gegevensverzameling toe. Alle studiedossiers worden veilig bewaard voor de duur zoals voorzien door de wetgever.

De artsen-onderzoekers zijn gehouden om de resultaten van de studie te publiceren omdat zij het studie protocol dat de studie in detail beschrijft hebben geregistreerd bij ClinicalTrials.gov (linknaar NOTABLE). Dit is een internationaal studieregister van de NIH-National Institutes of Health. Zelfs als de resultaten niet in overeenstemming zijn met wat de onderzoekers verwachten (studie hypothese) dan is het openbaar maken aan de medische wereld en het brede publiek een verantwoordelijkheid die zij moeten opnemen.

De studie werd goedgekeurd door de commissie medische ethiek van het Imeldaziekenhuis te Bonheiden (link naar document B689201526268). De commissie medische ethiek heeft de studie als ethisch verantwoord beoordeeld en wordt periodisch verwittigd over de evolutie van de studie en over het einde er van.

Indien U vragen heeft over Uw rechten als patiënt en als deelnemer aan een klinische studie kan U contact nemen met Mevrouw Ilse Creemers van de ombudsdienst van het Imelda ziekenhuis te Bonheiden (link naar ombudsdienst IZ).

Wat als het fout gaat?

De contactgegevens van de beide artsen-onderzoekers en de spoedgevallendienst worden meegegeven bij ontslag. U vindt deze ook terug op Uw persoonlijke studiekaart. Uw huisarts wordt altijd geïnformeerd over Uw deelname en over de verdere opvolging, tenzij U dit niet zou willen.

De artsen onderzoekers hebben een aanvullende verzekering “no fault” afgesloten voor verwikkelingen in het kader van de studie. “No fault” betekent dat er helemaal geen bewijslast bestaat in hoofde van de patiënt om aan te tonen dat een arts niet heeft gehandeld zoals iedere zorgvuldige arts in dergelijke omstandigheden zou hebben gedaan. De wetgever heeft het namelijk noodzakelijk geacht om iedere persoon die vrijwillig deelneemt aan een klinische studie beter te beschermen bij opgelopen schade.

Hoe belangrijk is deze studie?

NOTABLE is de eerste gerandomizeerde studie over het operatief verwijderen van eierstokken via NOTES. Indien er geen gerandomizeerde studie wordt opgezet, bestaat de kans dat NOTES over 50 jaar wellicht heel beperkt wordt uitgevoerd door een kleine groep van artsen die “geloven” in de techniek. Als de techniek een groot gezondheidsvoordeel zou opleveren voor één van beide technieken, dan zou dit nooit sluitend aangetoond kunnen worden zonder een gerandomiseerde studie. De strikte opvolging in studieverband houdt omgekeerd ook in dat de artsen-onderzoekers U verwittigen mochten belangrijke nadelen van NOTES worden beschreven of zo er opvallend meer nadeel in de NOTES groep zou worden opgemerkt. Hiervoor is een Trial Monitoring Committee opgericht dat op geregelde tijdstippen toeziet op de resultaten.

NOTABLE is een gerandomizeerde klinisch-wetenschappelijke studie die de waarde van de nieuwe NOTES techniek wil vergelijken met de ‘kijkoperatie via de navel’: zijn beide technieken minstens evenwaardig of zijn er verschillen qua pijnbeleving, terugkeer naar huis, verwikkelingen, infectie, pijn bij sexueel contact en beleving van sexualiteit? Stuk voor stuk belangrijke vragen die tot heden niet zijn beantwoord.

Links voor de NOTABLE studie:

  • Toestemming ethische commissie B689201526268
  • Registratie NIH Clinical Trials NCT 02630329
  • Studie protocol NOTABLE
  • Formulier geïnformeerde toestemming NOTABLE
  • Link naar ethische commissie Imelda goedkeuring NOTABLE
  • Link naar ombudsdienst Imelda
  • Filmpje van adnexectomie via NOTES

Contact

Dr Jan Baekelandt, hoofdonderzoeker en behandelend chirurg

Dr Jan Bosteels, nevenonderzoeker en effectbeoordeelaar

Sofie De Wit, studie secretaresse